Contagiunea emoțională și identificarea proiectivă în sistemele relaționale ale persoanelor cu tulburare de personalitate borderline: considerații clinice și teoretice

Rezumat

Tulburarea de personalitate borderline (BPD) se caracterizează printr-o instabilitate generalizată în reglarea afectului, funcționarea interpersonală și imaginea de sine (American Psychiatric Association, 2013). Deși s-a acordat o atenție considerabilă dimensiunilor intrapsihice și neurobiologice ale tulburării, s-a acordat relativ puțină atenție sistematică impactului psihologic al BPD asupra celor aflați în apropierea relațională a pacientului. Această lucrare se bazează pe teoria psihanalitică, neuroștiința afectivă și observația clinică pentru a examina mecanismele prin care membrii familiei și partenerii intimi ai persoanelor cu BPD pot deveni ei înșiși dereglați emoțional — manifestând comportamente care reflectă, într-o formă atenuată, instabilitatea afectivă ce caracterizează tulburarea. Identificarea proiectivă, contagia emoțională și restrângerea ferestrei de toleranță sunt propuse ca construcții explicative centrale. Se discută implicațiile clinice.

1. Introducere

Impactul relațional al BPD a fost documentat în principal din perspectiva tratamentului — în special, provocările pe care le prezintă în cadrul diadei terapeutice (Gunderson & Lyons-Ruth, 2008; Kernberg, 1975). S-a acordat mai puțină atenție unui fenomen pe care clinicienii îl întâlnesc cu o regularitate considerabilă în practică: dereglarea progresivă a persoanelor care sunt în contact strâns susținut cu pacienții cu BPD în afara mediului clinic.

Partenerii, părinții și frații persoanelor cu BPD raportează frecvent că, în timp, au devenit mai puțin stabili emoțional, mai reactivi și predispuși la izbucniri de furie sau suferință care par ego-distonice și inconsistente cu experiența lor anterioară de sine. Mulți descriu o erodare treptată a capacității lor de a rămâne reglați în fața furtunilor afective ale pacientului, culminând cu comportamente — țipete, retragere, inundații emoționale — pe care le găsesc profund tulburătoare și greu de explicat.

Această lucrare propune că această traiectorie nu este nici aleatorie, nici indicativă pentru o psihopatologie preexistentă la acești indivizi. Mai degrabă, reflectă funcționarea unor procese interpersonale și neurobiologice bine documentate, care sunt activate și susținute de expunerea cronică la o dereglare emoțională extremă.

2. Dereglarea emoțională în BPD: O scurtă prezentare generală

BPD este asociat cu deficite semnificative în reglarea afectului, inclusiv o sensibilitate emoțională crescută, revenirea lentă la nivelul de bază după excitarea afectivă și o tendință către stări emoționale intense, care se schimbă rapid (Linehan, 1993). Cercetările neurobiologice au implicat hiperreactivitatea amigdalei, controlul inhibitor prefrontal redus și dereglarea axei hipotalamo-hipofize-suprarenale în aceste dificultăți (Schmahl & Bremner, 2006; Herpertz et al., 2001).

Din perspectiva atașamentului, Fonagy și colegii săi au subliniat rolul mentalizării afectate — capacitatea de a înțelege comportamentul în termeni de stări mentale subiacente — în dificultățile interpersonale caracteristice BPD (Fonagy et al., 2002; Bateman & Fonagy, 2004). În condiții de stres de atașament, capacitatea mentalizantă se prăbușește, conducând la moduri de experiență — în special echivalența psihică și gândirea teleologică — care fac mediul interpersonal al pacientului cu BPD deosebit de intens și dificil de navigat pentru cei din jur.

3. Contagiune emoțională: mecanisme neurobiologice și psihologice

Conceptul de contagiune emoțională — procesul automat, în mare parte inconștient, prin care indivizii ajung să împărtășească stările emoționale ale celor din jur — a fost documentat pe larg în psihologia socială și neuroștiința afectivă (Hatfield, Cacioppo & Rapson, 1993). Descoperirea sistemelor de neuroni oglindă la primate și propunerea unor sisteme analoge la oameni au oferit un substrat neurobiologic pentru înțelegerea modului în care afectul este transmis interpersonal (Rizzolatti & Craighero, 2004; Iacoboni, 2009).

Important este că contagiunea emoțională nu este un proces pasiv de simplă imitație. Aceasta implică activarea propriilor sisteme afective și somatice ca răspuns la starea emoțională percepută a altcuiva — un proces care are loc rapid, automat și în mare parte în afara conștientizării conștiente (Decety & Jackson, 2004). În condiții normale, procesele corticale superioare modulează această rezonanță, permițând empatia fără fuziune. În condiții de stres cronic, însă, această modulație devine tot mai compromisă.

Pentru persoanele aflate în contact strâns susținut cu un pacient cu BPD — unde intensitatea afectivă este ridicată, imprevizibilă și adesea orientată interpersonal — costul neurobiologic cumulativ al evenimentelor repetate de contagiune emoțională poate eroda progresiv capacitatea de reglare a afectului. Fereastra toleranței, așa cum este descrisă de Siegel (1999) și detaliată de Ogden, Minton și Pain (2006), se îngustează sub stres cronic, făcând ca stimulii emoționali anterior gestionabili să devină copleșitori.

4. Identificare proiectivă: de la cabinetul de consultanță la masa din bucătărie

Identificarea proiectivă, descrisă pentru prima dată de Melanie Klein (1946) și ulterior elaborată de Bion (1962), Ogden (1979) și alții, se referă la un proces complex intrapsihic și interpersonal în care conținuturi mentale insuportabile sunt evacuate către o altă persoană, care este apoi indusă inconștient să experimenteze și uneori să pună în aplicare exact aceste stări.

În mediile clinice, identificarea proiectivă a fost discutată pe larg ca o caracteristică a lucrărilor cu pacienți borderline (Kernberg, 1975; Gabbard, 1994; Steiner, 1993). Terapeutul care experimentează o furie bruscă inexplicabilă, neputință sau dispreț într-o ședință este înțeles că primește material proiectat din lumea interioară a pacientului — o comunicare de contratransfer care, atunci când este procesată prin ceea ce Bion (1962) a numit capacitatea terapeutului de reverie, poate deveni informativă clinic.

Ceea ce a primit o atenție mai puțin sistematică este funcționarea aceluiași proces în sistemele relaționale non-clinice. Partenerul care, după ani de expunere, se trezește țipând în moduri care par complet străine conceptului său de sine nu își pierde pur și simplu controlul. Ele au devenit, din punct de vedere important, recipientul stărilor emoționale pe care pacientul nu le poate menține intern — și, lipsind resursele conceptuale și de supraveghere disponibile clinicianului, nu au reușit să proceseze și să readucă aceste stări în formă metabolizată.

Formularea lui Ogden (1979) este deosebit de utilă aici. El descrie identificarea proiectivă ca operând în trei faze: proiecția unei relații interne între obiecte asupra celuilalt; inducerea unui răspuns complementar în receptor prin presiune subtilă interpersonală; și re-internalizarea de către proiector a experienței acum modificate. În sistemele relaționale non-clinice, a doua fază decurge în mare parte fără impedimente — dar a treia, care necesită un anumit grad de conținut și capacitate de procesare în partea receptorului, eșuează frecvent. Rezultatul este escaladare, nu metabolizare.

5. Rolul stresului cronic și al traumei cumulative

Este important să plasăm disreglarea membrilor familiei și a partenerilor în contextul mai larg al stresului relațional cronic. Cercetările privind stresul traumatic secundar și traumatizarea vicariantă — dezvoltate inițial în legătură cu îngrijitorii profesioniști — au documentat consecințe psihologice semnificative ale expunerii susținute la suferința altei persoane, inclusiv hiperexcitarea, amorțeala emoțională, simptomele intruzive și deteriorarea capacității de reglare a afectului (Figley, 1995; Pearlman & Saakvitne, 1995).

Deși această literatură s-a concentrat în principal pe contexte profesionale, rezultatele sale sunt direct aplicabile relațiilor informale de îngrijire care caracterizează lumea relațională a pacientului cu BPD. Hoffman și colegii săi (2005) au documentat niveluri ridicate de suferință, depresie și povară la membrii familiei persoanelor cu tulburare de personalitate borderline — rezultate consistente cu ipoteza că expunerea susținută la o disreglare emoțională severă are consecințe psihologice semnificative pentru cei aflați în apropiere.

Acumularea episoadelor repetate de dereglare — argumente care escaladează rapid, furtuni afective greu de prezis sau de dezescaladat, cicluri de idealizare și devalorizare — poate fi înțeleasă ca o formă de traumă relațională cumulativă pentru membrii familiei și parteneri, analogă în unele privințe cu ceea ce Khan (1963) a descris ca traumă cumulativă în contextul dezvoltării.

6. Implicații clinice

Analiza de mai sus are mai multe implicații pentru practica clinică.

În primul rând, sugerează importanța includerii sistemului relațional al pacientului cu BPD în cadrul preocupării clinice — nu doar ca context pentru înțelegerea pacientului, ci ca un sistem care el însuși are nevoie de atenție. Membrii familiei și partenerii care înțeleg mecanismele descrise mai sus — contagiune emoțională, identificare proiectivă, restrângerea propriei ferestre de toleranță — sunt adesea capabili să abordeze propriile reacții cu mai multă echilibru și mai puțină autocondamnare.

Intervențiile psihoeducate, precum cele oferite în cadrul programului Family Connections, dezvoltat de Gunderson și Berkowitz (2006), au demonstrat eficacitate în reducerea suferinței și îmbunătățirea funcționării membrilor familiei pacienților cu BPD. Valoarea terapeutică a simplului nume al dinamicii — de a oferi un cadru în care propria dereglare a membrului familiei devine de înțeles, nu rușinos — nu trebuie subestimată.

În al doilea rând, rușinea resimțită de membrii familiei și parteneri necesită o atenție clinică specifică. Mulți indivizi din aceste sisteme relaționale se prezintă la propriii terapeuți — sau la ședințe comune — nu sunt în primul rând tulburați de comportamentul pacientului, ci de propriul lor lucru. Erodarea imaginii de sine ca o persoană calmă, capabilă, și înlocuirea acesteia cu o identitate organizată în jurul reactivității și pierderii controlului, constituie o vătămare psihologică semnificativă în sine.

În al treilea rând, dintr-o perspectivă sistemică, dereglarea celor din jurul pacientului nu este doar o consecință a BPD — este un factor care menține activ și potențial agravează dificultățile pacientului. Un mediu relațional caracterizat prin escaladare reactivă, imprevizibilitate emoțională și volatilitate interpersonală este unul care confirmă convingerile patogene ale pacientului (Weiss, 1993) și subminează dezvoltarea unor modele interne de lucru mai stabile. Stabilizarea sistemului în jurul pacientului nu este, prin urmare, un tratament auxiliar — face parte din acesta.

7. Concluzie

Tulburarea de personalitate borderline generează suferință care se extinde mult dincolo de pacientul identificat. Prin mecanismele de contagiune emoțională, identificare proiectivă și erodarea cumulativă a capacității de reglare a afectului, cei aflați în apropierea relațională a pacientului pot dezvolta ei înșiși tipare de reactivitate emoțională care sunt tulburătoare, ego-distonice și clinic semnificative.

Recunoașterea acestei dinamici — și extinderea cercului de atenție clinică pentru a o include — este atât teoretic ancorată, cât și practic necesară. Furtuna, ca să zic așa, nu rămâne limitată la originea ei. Înțelegerea modului în care se răspândește și ce îi poate întrerupe propagarea este o dimensiune esențială a îngrijirii cuprinzătoare pentru persoanele cu BPD și pentru cei care le iubesc.